重疾险理赔案例:21岁女大学生得癌症,80万保额遭拒赔!

时间:2019-10-22 17:56:13

2018年7月中旬,一位21岁的女大学生梦梦(化名)凭借着全校第一的高分,被当地一所著名大学录取。就在她以为自己的美好生活就要来临的时候,她被诊断出患了罕见的霍奇金淋巴瘤(一种淋巴结癌)。

在梦梦治疗期间,她的父亲张某想到在女儿上大学之前,曾给一家三口各买了一份重疾加医疗的组合险,重疾保额80万,年交保费1万元。于是,张某向保险公司提交了理赔申请,三天后,张某收到了保险公司赔付的2万元保险金。

重疾险理赔案例:21岁女大学生得癌症,80万保额遭拒赔!

虽然拿到了赔偿金,但只有2万元,根本就解决不了什么问题。买的保额明明是80万,怎么才赔付2万元呢?保险公司是不是想从中贪钱?

保险公司理赔人员表示:保单上80万的保额确实是罹患了重疾之后就给予理赔。而在调查的过程中理赔员发现,早在2018年5月份的时候,梦梦就因为淋巴结肿大而住院治疗过,淋巴结肿大是淋巴瘤的早期发病症状,但对于这些过往病史,投保时张某并没有详细说明,故存在带病投保嫌疑,因此这个案例做拒赔处理。

幸运的是,张某购买的这份保险,除了保障重疾以外,还附加的有医疗保障。因此保险公司按照合同的约定,给张某赔偿了2万元的医疗费用。

只因为投保时未按要求如实告知自己的身体健康情况,导致得不到80万的理赔金。 在现实生活中,很多购买重疾险没有得到理赔的朋友,大部分原因都是因为没有如实告知自己的身体健康状况而导致的。生活中总有些人抱着侥幸心理,认为只要自己不体检,身体就一定没问题,或者说自己的病已经好了很多年,不告知也没有问题。 投保时代理人询问也不回答,殊不知这样做的后果就是,就算你成功购买了保险,出险的时候,也不能得到理赔。

关于健康告知的重要性,小编之前已经说了很多次。这里再重申一下原则:有问必答,不问不答,如实告知。投保时,健康告知非常重要,大家一定要引起重视。

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重疾险除了健康告知不如实告知会拒赔以外,以下这几种情况也会拒赔,希望大家都能来了解一下。

一、罹患的疾病不在合同约定的范围内

不要以为自己买了重疾险,得了重病之后保险公司就一定能够理赔。重疾险有自己的定义,最常见高发的25种由中国保险行业协会统一规定,然后不同保险公司会根据情况适当的增加病种。

虽然保障的疾病种类很多,但不是所有的疾病都包含在内。比如,重症肺炎住院,进入了重症监护病房,每天的费用可能超过1万块,可这种一般不在重疾保障范围内。之前有条新闻说的是,一位黄先生突发急性重症胰腺炎到医院抢救,住院5个月,总花费100万元。这种情况也不属于重疾险的理赔范围。

二、没有达到理赔要求的疾病

在重疾险中,除了合同规定的癌症、严重Ⅲ度烧伤、多肢体缺失确诊即赔外,其它很多疾病都有额外的理赔要求,有的需要达到一定的状态,例如急性心肌梗塞;有的则需要进行特定的手术,例如冠状动脉搭桥术。

这里值得注意的一点就是,在现实生活中,有很多不负责任的销售人员为了自己的一点私利,刻意说买重疾险只要疾病确诊就能得到理赔。实际上这一说法本身就存在着很大的漏洞。消费者在买保险的时候,一定要以合同条款为主,做到自己心中有数,才能保证自己不被坑!

在2016年的一起案例中,李先生购买了重疾险,后来做了心脏支架手术。这在普通人眼中,绝对已经是「重病」了。但无论「急性心肌梗塞」还是「冠状动脉搭桥术」都达不到合同约定的条件,所以保险公司拒赔了。

不过案件最终的结果还不错,最终法院认为是保险公司的责任,免责条款中对这一点并没有说明,于是判处保险公司尽快赔付一定的金额给被保险人。这种判决方法未必能够复制。原则上,保险是按合同办事的。要想重疾能够得到理赔,小编建议购买轻症覆盖全面的产品,理赔体验会好很多。

三、保险事故发生在等待期内

重疾险是有等待期的,通常情况下是90天或180天。

设置等待期的目的是为了防止有人带病投保,万一重大疾病发生在等待期内,保险公司不给予理赔,会退还投保人已交的保费,并终止合同。

如果发生的是轻症,那么有三种可能性:

1)退还保费并终止合同;

2)轻症责任结束且保障依旧有效;

3)本项轻症结束,合同继续有效。

目前更多的保险公司的处理方式是1和2。

四、免责条款

每一份重疾险的合同中,都会有一个「免责条款」,这个条款主要是用来说明那些情况下不理赔的。

这些情况下重疾险不理赔:

(1)投保人故意杀害或者故意伤害被保险人;

(2)被保险人故意自伤、故意犯罪造成的伤害;

(3)战争、军事冲突、叛乱或者武装叛乱对被保险人造成的伤害;

(4)投保人所在地区的核爆炸、核污染和核辐射;

(5)被保险人患有遗传病、先天畸形、变形或者染色体异常情况;

(6)酒后驾驶、 没有驾驶证或者驾驶证过期而出险的情况

(7)被保险人感染艾滋病病毒或患有艾滋病;

在购买重疾险之前,这部分的内容大家一定要仔细查看清楚。

写在最后:

大家在买保险前,对保险多一些了解,不是什么坏事。今天的案例就是因为投保人对重疾险了解的不多,误以为没有如实告知也会得到理赔,最后导致的结果是,年交保费1万多,出险后才理赔了2万元。 好啦,今天的分享到此结束。

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