保险拒赔案例:一男子买保险身故遭遇拒赔 保险拒赔有哪些原因?

时间:2019-11-08 17:00:00

买保险大家最关心的是保险理赔,最担心的是保险拒赔。很多人抵触保险,无外乎是觉得保险“这不能赔那不能赔”,保险是我们生活中转移风险的工具,但是买了保险却被拒赔,就好像被保险坑了一样。今天小编就通过一个案例来聊聊保险为什么会拒赔?如何避免买保险遭遇拒赔。一起来看看。


真实案例:男子投保200万意外险身故遭遇拒赔


程某(化名)今年2月份在多家保险公司投保了几份意外险,总保额200万元。几个月后,程某在公司加班突然晕倒,在送往医院的路上因抢救无效而死亡。事发后,程某的家人迅速向保险公司申请了理赔,让人没想到的是,这几家投保的保险公司都拒绝理赔。

保险拒赔案例:一男子买保险身故遭遇拒赔 保险拒赔有哪些原因?
程某的家人想不通,为什么程某发生了意外,意外险却不能赔呢?原来,程某的“意外”经医院确诊属于猝死,而猝死是由于长期疾病累积引发的突然死亡,并不属于意外险的保障范畴。


如果想要获得理赔,除非在购买意外险时,专门附加猝死的保障责任,不然保险公司是不会保障猝死的。而程某购买的意外险并没有附加猝死保障,所以无法获得理赔。


很多人发现,在申请理赔的过程中,保险公司总是有各种各样的拒赔原因,难道是保险公司故意不想理赔吗?当然不是。保险公司不是以拒赔赚钱的。小编总结了几个保险拒赔的原因,大家在买保险的时候注意这几个原因,就能够最大程度的避免保险拒赔了,一起看一下。


一、如实告知


我们在投保时都要进行健康告知,健康告知的原则遵循的是如实告知。比如购买医疗险或者重疾保险时需要对职业、既往病史、门诊和住院记录等以询问的形式告知保险公司,如果没有如实告知,不管是故意隐瞒还是无意隐瞒,迎来的可能是拒赔,如果恶意骗保甚至连保费都退不出来。


很多人会疑惑,有没有如实告知保险公司怎么知道的呢?被保险人在申请理赔时,保险公司会请专门的调查机构针对理赔的情况进行调查和核实。


二、等待期和责任免除

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为了有效防范道德风险,防止带病投保,降低骗保行为发生的可能性,保障类型的产品一般都设置有等待期。以重疾险为例,从保单生效日开始,到重疾确诊日,其间隔期一般需要90或180天,目前产品中,90天居多。


在这段时间内,如果确诊罹患合同规定的重疾,保险公司是不会进行理赔的,但会退还全部所交保费。不过等待期,只在第一次投保的时候设立,第二年开始,同一产品的续保,就不存在等待期了。


还有免责条款,保险的免责条款就是保险不赔的部分,免责的意思是保险公司是不会承担责任的,所以要看保险事故是否在保险的保障范围内,如果属于免责条款,那么是无法获得赔付的。


三、不符合保险合同约定的情况


我们案例中的意外险举例,一定是外来的、非疾病的、突发的、非本意的,比如案例中程某猝死,其实多是疾病原因导致的死亡,一般意外险都是不赔的,如果赔,也是额外的附加责任。所以很多人够买了保险就认为什么都会理赔,其实不然,保险不是万能的,购买之前一定要理解清楚你够买的什么保险,保障的内容有哪些,如果赔,也是额外的附加责任。


还有重疾险,很多病种都规定了赔付要达到的要求,比如实施某种治疗手段,或者达到某些天数。只要是保险业协会规定的25种重疾,都是标准的定义,我们倒不用太过担心条款有猫腻,这25种也覆盖了95%以上的情况。


四、 保险合同中止或终止


这里我们需要注意的是两个时间段:宽限期和中止期。宽限期,一般是明年缴费日开始的60天内。比如今天2019年11月7日合同生效,那么明年2020年11月7日为缴费日,如果未能按期缴费,则保单进入宽限期,保单依然有效,到1月7日前缴费成功,保单是没有任何影响的。


如果过了60天的宽限期,还是没有缴费,那么这份保单就会进入中止期,一般为2年,中止期间保单是失效的,没有保障。如果这期间出险,则是无法获赔。但保单还不是完全的失效,如果2年内再补交保费,这份保单也是可以起死回生的,且不需要繁琐的审核过程。超过2年,没有补交保费,保单就正式进入终止期,彻底失效,无法复活,只能重新投保,重新审核身体健康情况,重新计算保费。

保险拒赔案例:一男子买保险身故遭遇拒赔 保险拒赔有哪些原因?
五、材料不齐全或不符合要求


发生了保险事故,向保险公司申请理赔,一定要按照保险公司的要求,提供相应的证明和资料。比如医院开具的确诊书,相关手术资料等。这对保险公司进行核赔的工作是非常必要的。


需要注意的是,不同保险公司,不同保险种类,甚至不同保险事故,所需的资料并不相同。因此,申请理赔前,可以致电保险公司,弄清楚需要哪些资料,或者请你的报险销售人员帮忙,核查所需资料是否完备。


如果未能按照保险公司的要求提供相关资料,就算保险公司不会直接拒赔,也会导致理赔困难,理赔时间延长,造成不必要的麻烦。


结语


想要顺利的获得理赔,就要符合保险合同的相关约定,如果不符合,就会面临被拒赔的风险。虽然很多不是我们自己能决定的,但是知道保险拒赔的这些原因,就能最大化地避免理赔时遭遇拒赔。也希望所有人多健康平安,每一份保单都不出险。

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