带病投保保险公司会理赔吗?保险常见的拒赔原因有哪些?

时间:2020-03-26 15:24:36

​我们都知道,买保险时要做健康告知的,如果隐瞒病情投保,保险公司会直接拒赔,但小编看到一个案例“武汉男子带病投保,保险公司已经拒赔了,为何法院说赔50万?”这到底是怎么回事,一起来了解一下。

一 、案例详情

武汉市民张某在2008年的时候,因患非霍奇金淋巴瘤住院治疗,在医院治疗了一段时间后,医生告知可以出院,但是要定期去医院复查。2009年10月10日,经朋友介绍在保险业务员(李某)手里购买了一份50万保额终身寿险,附加终身重大疾病保险,保额为20万元。

带病投保保险公司会理赔吗?保险常见的拒赔原因有哪些?

在投保的时候张某告知李某自己曾经住过院,不知道还能不能顺利投保,李某为了尽快签下这单,撒谎说张某的情况符合保险的投保条件,张某当时也没多想,于是在业务员的帮助下,成功购买了这份保险。

2009年11月7日,李某打电话告知张某说最近新出了一款保险,保障比之前更好,说的张某很心动,于是又追加了一份保险,保额为30万元。

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2012年2月,张某患病住院,医生诊断为淋巴瘤,这个疾病比2008年的时候要严重一些,医生告知要立即住院治疗。在住院治疗了2个月后,4月份张某出院了,出院后他拿着2张保单向保险公司申请理赔。保险公司拒绝了张某,理由是张某所患疾病不是初次发生,属于带病投保,因此不能给予理赔。张某对此无法接受,买了两份保险怎么能一分不赔?于是他将保险公司告上法庭。最后,在法院的帮助下,张某获得了50万元的理赔金。

二、法院判决

带病投保本来就不在保险公司理赔的范围内,为什么法院还要判保险公司赔付呢?法院认为,张某在投保的时候已经明确告知自己之前患过某种疾病,但保险代理人仍然与他签订合同,错在保险代理人,而不是张某。

张某在2008年患病和2012年患病都患了同种疾病,疾病名称虽相同,但是2012年的病情要比2008年的更加严重,该情形应视为张某的病情有新的进展,和2008年所患疾病不尽相同。因此,张某于2012年所患疾病应当属于初次发生本合同约定的重大疾病,且在重疾险的保障范围内。最后法院判决保险公司应赔付张某50万元的保险金。

带病投保保险公司会理赔吗?保险常见的拒赔原因有哪些?

三、案例分析

带病投保是保险拒赔的重灾区。上面案例张某之所以能拿到理赔款,一是因为业务员在明知道带病投保会拒赔的情况下,忽悠张某进行投保;二是,张某二次发病跟第一次发病,虽然疾病的名字相同,但是第二次疾病有了新的进展,跟第一次疾病又截然不同。

我们买保险,肯定是希望出事后能得到保险公司的赔偿,自己花了钱买的保险,理赔时被拒了,任何人的心情都不会好,所以事先了解一下理赔被拒的原因有哪些,以免后期踩坑。

四、保险常见的拒赔原因有哪些?

1、健康状况没有如实告知

几乎大部分的保险纠纷,都和这一条相关。先说明一下,虽然保险公司常常以各种方式找人买保险,但这并不意味着每个人都有资格购买保险。在某些情况下,保险公司拒绝你购买保险。例如,知道你的身体有异常,并可能患有严重的疾病,就不会把保险出售给你。否则你保费才交几千块,保险公司赔付却要几万几十万,保险公司岂不是吃亏了?因此,在正式投保之前,保险公司会发出一套“问卷”来了解我们的身体状况和职业风险,从而判断是否接受您的保单。

以重大疾病保险为例。中国大陆的保险公司会在投保之前会询问被保险人的健康状况。如果你身体健康,保险的成功率会很高,保费也会相对较低。如果身体以前患过疾病,保险公司要么不允许投保,要么增加投保金额,要么把已患的疾病排除在外才接受投保。

投保的时候健康告知中询问到的内容要如实回答,如果没有如实告知的话很容易为后期的理赔埋下隐患。现在越来越多的保险在网上投保,既快捷又方便,也容易让人产生侥幸心理,对健康告知不重视,或者故意隐瞒不说出实情,自以为是的觉得买了保险,理赔不可能不赔。谁知保险公司在理赔环节查到了你之前的就诊记录、既往病史,就会认为你会带病投保,因此拒绝赔付。

带病投保保险公司会理赔吗?保险常见的拒赔原因有哪些?

2、病历描述有误

病历描述有误也是引起保险拒赔的常见原因,之前小编也写过不少关于病历问题遭到拒赔的案例,有时候只是因为病历写错了一个字,几十万那的理赔款就被拒了。比如说患病只要有20多天,医生笔误写成了患病20多年,保险公司一看,20多年属于既往病史,没办法理赔。最后调查清楚事情的真相之后,才发现原来是病历写错了,不是20多年,而是20多天,找到相关部门改了病历之后,顺利拿到了理赔款。我们在就诊问医的时候,看清楚病历上边的描述是否跟自己述说的有出入,如果有最好当当场要求医生进行修改,以免影响理赔。

3、代理人销售误导

发生拒赔有时候是代理人的不负责任导致的。我国的保险公司旗下有很多代理人,这些代理人通常只是经过简单的培训就上岗了,没有从业资格证书,自己对保险否不会很懂,还来误导消费者,很多消费者在他们的误导之后,买了保险,出险之后才发现自己上当受骗,最终得出保险公司“这也不赔”和“那也不赔”的结论。

4、保险事故不在责任范围内

比如说手上只有重大疾病保险,突然发生意外事故,产生了几万元的住院费用。

但是,由事故引起的住院费用不在大病保险范围内,保险公司可以拒绝赔偿。如果买的是意外险或者医疗险的话,这种情况就能得到理赔。

有一点需要注意的是,除了保险买错不能理赔,超过了理赔时效,也不在保险的保障范围内,重疾险的理赔时效一般为2年,出险2年内报案会对此案进行受理,超过2年之后才报案,保险公司一般不会受理此案。

5、等待期内发生保险事故

刚购买保险,还没熬过等待期就出险,保险公司肯定会拒赔的。设置等待期的目的是为了防止部分“聪明”的消费者,在生病了以后才选择购买保险,进行逆选择,毕竟保险公司不是慈善机构。一般情况下,重大疾病保险的等待期为90-180天,医疗险的等待期为30天。

当然,大部分人选择购买保险并不是为了骗保。从利己角度来判断,购买保险时等待期越短对消费者来说风险越小,越有利。同时,不同保险公司在等待期内出险的解决方式不同,有退还保费的、有退还现金价值的,这些在合同中有明确表述。

写在最后

我们在购买保险产品的时候,一定要多方面了解,既要寻找专业的代理人,也要自己懂一些保险条款知识。买保险不是为别人够买的,最终的受益者是自己,在购买之前要对自己负责。今天的分享到此结束,觉得有用,欢迎转发给身边的亲朋好友。

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